作者：陈刚大夫
对于胰岛素，有人将“动物胰岛素”称为第一代，将人胰岛素称为第二代，将胰岛素类似物称为第三代。
第二代相比第一代胰岛素的进步之处是与人胰岛素同源，过敏反应减少；第三代相比第二代胰岛素的进步之处是达标率更高、低血糖风险减少、依从性高。
预混胰岛素制剂中，诺和灵30R或50R就属于第二代，诺和锐30或诺和锐50以及近年上市的德谷门冬双胰岛素，是胰岛素类似物，属于第三代。
既然第三代比第二代胰岛素有一定的优越性，很多人就会选择“更新换代”。把原来注射的“诺和灵30R”更换成“诺和锐30”是最常见的一种情况。
张阿姨上周来和我咨询一个问题：以前她注射诺和灵30R，因为总要餐前30分钟注射，要等待。于是在医生的安排下换成了诺和锐30一天2次，是打完针就可以吃饭的那种，不用再等，是方便了很多，但问题是：饮食、运动和原来一样，但中餐后血糖比原来还高了，这是为什么？应该怎么办？
预混胰岛素是中国胰岛素使用中的重要组成。今天就和大家科普一下这方面的知识。
预混人胰岛素如诺和灵30R和预混人胰岛素类似物如诺和锐30，都属于30：70比例的预混型制剂，其中的30%为短效胰岛素或速效胰岛素类似物，它类似于“餐时胰岛素”，其中70%比例的成分，则类似于中效，一天2次注射，接近于“基础胰岛素”。
诺和灵30R一天2次早晚餐前注射，换成诺和锐30后，仍然是每天早晚餐前注射2次。经常有糖友发现换药后，早晚餐后的血糖的确有下降的良好表现，中餐前和睡前低血糖发生也有减少，但是中餐后血糖却比原来升高了不少。
我们再认真剖析一下它们的特点：
诺和灵30R和诺和锐30的中效部分是雷同的，都是占有70%的份额，所以，二者在此方面的作用差距可以忽略不计。如此，影响二者的关键因素就是其中的短效胰岛素与速效胰岛素类似物了。也正是二者的作用不同，才有了第三代与第二代差距的说法：1、短效胰岛素为六聚体，发挥作用需要“解聚”，所以，要早餐前30分钟注射，以期食物的升糖与胰岛素的作用“同步”；而速效胰岛素类似物为单聚体，可以直接吸收，所以它起效快，注射时不用再等30分钟；2、速效胰岛素类似物相比短效胰岛素而言，达峰更早、更强，这对餐后2小时血糖达标更有利；3、速效胰岛素类似物降糖作用持续时间相对要短于短效胰岛素，从而下餐前低血糖风险减少，安全性更高。
然而，一天2次注射后，对中餐后血糖控制不利的原因就出在作用时间更短这一环节。
诺和灵30R中的短效胰岛素，其作用时间可以持续到6～8小时，诺和锐30中的速效胰岛素类似物，作用持续时间大约是3～5小时。早餐前注射等量的诺和灵30R与诺和锐30，到5小时后的中餐时，体内的这部分“餐时胰岛素”的降糖力度肯定是有差异的，诺和锐30中的速效部分的降糖作用几乎可以忽略不计，维持餐后血糖的重任，就只有其中的中效胰岛素部分了。相比而言，由于诺和灵30R其中的短效胰岛素作用可以维持到6～8小时，再加上其中的中效胰岛素，其对中餐后血糖较诺和锐30就更为有利。
所以，使用诺和锐30预混胰岛素，如果患者的胰岛功能还有部分存在，自身分泌胰岛素的量在外来中效胰岛素的帮助下，或许还能维持良好的中餐后血糖；如果胰岛功能损伤较重，单纯依靠此时的中效常常不能维系，中餐后高血糖就是自然的事情。
也正是由于上述因素，医生们就研究设计了“预混胰岛素类似物一天三次注射的方案”供大家选用。这个方案主要解决的就是中餐后高血糖问题。
在我的讲解下，张阿姨好像听明白了。
那我不想打三针，怎么解决中餐后高血糖？能增加早餐前诺和锐30的剂量吗？
不能！
如果早餐后血糖良好而中餐前没有低血糖，基本上说明早晨的诺和锐30已经基本够量了。此时中餐后血糖高，主要是因为没有餐时胰岛素，如果增加早餐前诺和锐30的剂量，很可能导致的是中餐前低血糖。
如果不想补充胰岛素，可以考虑如下方法：
1、中餐前服用短效的促泌剂：如瑞格列奈或那格列奈、米格列奈等。前提是患者的胰岛还要有一部分功能（虽然目前有使用预混胰岛素就不主张再用促泌剂的说法，但是胰岛功能真正衰竭的时候，使用预混胰岛素常常是很难控制的，所以，是可以试试短效促泌剂）；
2、分餐制：中餐后血糖升高幅度过快过高，峰值不够的中效胰岛素就难以适应，此时可以通过主食分餐来降低餐后高血糖峰值，通过后面的加餐来预防低血糖；
3、加用糖苷酶抑制剂。主要是延缓食物的吸收，来降低餐后的高血糖。
4、其他：比如运动。
最后我为张阿姨选择了阿卡波糖，中餐一片，随餐嚼服。
德谷门冬双胰岛素，是2019年在中国上市的新品种，很多“赶时髦”的医生或糖友，就过度到了这种更新的预混制剂上来。
德谷门冬双胰岛素，也是一种把速效胰岛素类似物“门冬”与超长效胰岛素类似物“德谷”混合在一支注射剂中的胰岛素。它与诺和锐30的区别，不是速效胰岛素类似物“门冬”的区别，是其中长效胰岛素那部分的差异。诺和锐30中，70%的成分是中效作用，而德谷门冬双胰岛素中，70%的成分是超长效胰岛素类似物“德谷”。
中效胰岛素，是有高峰的，一般在注射后5--8小时，作用持续18h左右；德谷胰岛素属于超长效胰岛素类似物，无峰值，这就避免了有峰值时的低血糖风险，作用时间可长达42小时，注射时间更加随意。
将速效门冬与中效合并的“诺和锐30”，速效与中效成分的作用重叠性与德谷门冬双胰岛素的二者是有一定区别的。
目前对于“德谷门冬双胰岛素”的使用是一天1--2次，没有3次的推荐。其主要原因是德谷胰岛素的重叠。
最常见的推荐是一天一次，在一天中餐后血糖最高的那一餐前注射。再根据血糖与胰岛功能等情况，联合口服降糖药物。
德谷门冬双胰岛素，也有一天两次的使用推荐，但要注意基础胰岛素德谷的作用叠加，要关注夜间低血糖的可能性。一天两次注射的时间安排，一般也是根据餐后血糖的情况，即在餐后血糖高的餐前注射。这是与诺和灵30R、诺和锐30一天两次早晚餐注射不一样的地方。
有人一天注射两次了，但是，一天三餐中，没有注射的那一餐餐后血糖很高。这种情况怎么办？
如果很瘦，胰岛功能很差，就不要考虑任何预混胰岛素了，促泌剂更是远离。这就是需要4针强化或者胰岛素泵。
4针胰岛素，就是一针基础胰岛素，甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素，都是可以选择的；三餐前注射餐时胰岛素。“粗调过程”，根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量，根据餐后2h--4h左右的血糖情况，调整餐时胰岛素剂量。
预混胰岛素，将“基础胰岛素和餐时胰岛素”混合在一起，减少了注射次数。但对于胰岛功能很差的1型或严重2型，常常不适合。因为，基础胰岛素和餐时胰岛素的需求比例，并非是固定的3:7模式。如果患者的胰岛功能很差，一天2次注射预混，吃三次饭，那没有餐时胰岛素的那一餐怎么办？你不吃主食吗？
《笑傲江湖》中的林平之，凭借《葵花宝典》悟出来的《辟邪剑谱》就已经笑傲江湖、无人可敌了，不过，“欲练此功，当先自宫”-----看来，天下还是没有免费的午餐。
我在中国抚宁，助你修炼成功。
