男，65岁，咳嗽和发热，并因严重腹泻2天就诊。患者报告称，昨日与一位诊断为军团菌感染的朋友乘船游览。
既往病史包括2型糖尿病、高血压和高脂血症。目前用药包括赖诺普利、辛伐他汀、氨氯地平、吉非贝齐和二甲双胍。胸片显示双肺斑片状浸润。常规实验室检查显示白细胞计数17,000 /mL，钠125 mEq/L。
患者最适合的治疗药物是？
A.阿莫西林/克拉维酸钾
B.克拉霉素
C.左氧氟沙星
D.头孢呋辛
E.甲氧苄啶/磺胺甲恶唑
答案：C
潜在的药物相互作用
该例患者应怀疑感染嗜肺军团菌，因其接触感染该病原体的患者。游轮，包括暴露在这些船上的热水浴缸中，可能是感染这种病原体的风险因素。
症状符合诊断结果。因此，对于该患者，重要的是选择一种覆盖军团菌的抗生素。而克拉霉素和左氧氟沙星均可覆盖军团菌。但是，克拉霉素可以与很多其他药物相互作用，因其强烈抑制细胞色素P450 3A4（CYP3A4），增加其他药物浓度。在该病例中，克拉霉素会与辛伐他汀相互作用，可能导致辛伐他汀水平加倍或增加三倍。
对瑞舒伐他汀，普伐他汀或氟伐他汀联合克拉霉素用药的分析显示，其与服用非CYP3A4代谢的他汀和阿奇霉素的患者相比，急性肾损伤住院风险增加65％，高钾血症风险增加两倍以上，全因死亡风险增加43%。虽然然不良事件增加风险的绝对值很小，不到1%，研究者警示称，“这种可预防的药物相互作用的群体影响可在克拉霉素和他汀类药物共处方高频率的背景下考虑。”
这种相互作用特别重要，因为该患者还使用与辛伐他汀相互作用的吉非贝齐。辛伐他汀和吉非贝齐联合使用可导致横纹肌溶解症。在该病例中，药物相互作用背景尤其重要，因为辛伐他汀与克拉霉素联合使用也可能导致这种严重的不良事件。仅服用他汀类药物时，很少发生横纹肌溶解症，但总能遇到服用多种与他汀类药物相互作用的患者，潜在增加发生危及生命不良事件的风险。
此外，克拉霉素会与该患者使用的另一种药物氨氯地平相互作用，增加低血压风险。在2015年1月发布的最新安全警告中，美国食品和药物管理局（FDA）指出，服用克拉霉素和通过CYP3A4代谢的钙通道阻滞剂的65岁或以上的老年患者，大多数报告有急性肾损伤。
鉴于在这种情况下与克拉霉素的大量潜在相互作用，左氧氟沙星是更佳选择，因其没有与克拉霉素相关的潜在严重的药物相互作用。
几种可增加他汀类药物毒性风险的药物，包括横纹肌溶解症：
贝特类：他汀类药物与贝特类药物的相互作用中，其与非诺贝特的相互作用风险高于吉非贝齐。然而，即使与吉非贝齐联合使用，仍有不到1％的患者会出现横纹肌溶解症。
唑类抗真菌药：已知此类药物可增加他汀类药物的毒性。
胺碘酮：辛伐他汀和洛伐他汀更可能与这种药物发生相互作用。
大环内酯类抗生素：这种作用在红霉素和克拉霉素中最为明显。但这类抗生素中的阿奇霉素目前已知不会增加他汀类药物毒性风险。
蛋白酶抑制剂：蛋白酶抑制剂，尤其是利托那韦，对其有重要作用。
钙通道阻滞剂：维拉帕米和地尔硫卓与他汀类药物有明显的相互作用。氨氯地平和硝苯地平虽然仍有一定的风险，但比同类药物中的其他药物引起他汀类药物毒性的可能性更小。
哪种他汀类药物与其他药物发生相互作用的可能性最小？普伐他汀与其他药物的相互作用最少，因其代谢与其他他汀类药物不同，由CYP3A4同工酶代谢。瑞舒伐他汀是另一种可能的选择，因其没有很高的药物相互作用可能。FDA建议在服用抑制CYP3A4药物的患者使用非CYP3A4代谢的他汀类药物。
若不可避免需使用与他汀类药物具有潜在相互作用的药物时，非同时给药有助于减少药物间相互作用。如果可以，给药间隔12小时将防止2种血药浓度同时达峰。
参考
[1]Li DQ , Kim R, McArthur E, et al. Risk of adverse events among older adults following co-prescription of clarithromycin and statins not metabolized by cytochrome P450 3A4. CMAJ. 2015;187:174-180.
[2]Mohassel P, Mammen AL. The spectrum of statin myopathy. Curr Opin Rheumatol. 2013;25:747-752.
