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作者：晓燕药师
药物相互作用是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，由于药物之间的相互影响而导致其中一种或几种药物作用的强弱、持续时间甚至性质发生不同程度改变的现象。临床上联合用药的种类与不良反应发生率呈正相关，但在许多情况下，联合用药又是患者病情所需。广大患者应关注药物相互作用，从品种繁多的合并用药中及时发现并避免潜在的药物相互作用，以确保安全用药。
质子泵抑制剂（PPIs）主要在肝脏经细胞色素P450酶系代谢形成无活性的水溶性代谢物[1]，其代谢的主要同工酶是CYP2C19和CYP3A4[2]。PPIs具有肝药酶抑制作用。由于各种PPIs药物的代谢依赖CYP2C19和CYP3A4的程度不同，故不同PPIs与其他药物发生相互作用的概率差异很大。奥美拉唑与其他药物相互作用发生率最高[1]。埃索美拉唑为奥美拉唑的单一异构体（S-奥美拉唑），其代谢与奥美拉唑相似，但对CYP2C19的依赖性下降，而经CYP3A4代谢的比例增加（27%）[1]。兰索拉唑首先经CYP3A4代谢，其后仍需CYP2C19介导。艾普拉唑的主要代谢酶是CYP3A4，而CYP2C19并不参与其代谢，与那些依赖CYP2C19代谢的药物合用不会对后者的代谢产生影响[1]。雷贝拉唑主要经还原消除且无需代谢酶介导[3]，一般不对肝药酶产生影响而干扰其他药物的代谢。泮托拉唑虽然也通过CYP2C19和CYP3A4代谢，但与CYP2C19和CYP3A4的亲和力低，且存在转硫基的Ⅱ相代谢途径，当有其他药物通过Ⅰ相代谢时，泮托拉唑通过Ⅱ相途径代谢，避免了药物相互作用。因此，泮托拉唑与经细胞色素P450酶系代谢的其他药物间的相互作用少，与多种药物合用，未发现具有临床意义的相互作用[1]。
PPIs与其他药物发生相互作用而增大不良反应的发生率。第一，由于PPIs显著抑制胃酸分泌，改变胃内pH值，从而可能改变药物吸收速率或吸收量，特别影响酸性药物。如奥美拉唑和泮托拉唑可使地高辛吸收增加10%，使硝苯地平吸收增加26%和7%。奥美拉唑、兰索拉唑使多潘立酮吸收减少[1]。第二，PPIs主要经细胞色素P450酶系CYP2C19和CYP3A4代谢。因此，CYP2C19和CYP3A4的诱导剂和抑制剂均可与PPIs发生明显的相互作用。如肝药酶诱导剂利福平类抗生素易使PPIs的疗效降低；CYP2C19抑制剂如苯环丙胺、地西泮、胺碘酮和CYP3A4抑制剂如大环内酯类抗生素、咪唑类抗真菌药等均可增加PPIs的血药浓度和不良反应发生率[1]。CYP450是多种药物代谢的主要酶系。经CYP系统CYP2C19和CYP3A4代谢的其他药物，与PPIs合并使用时可能使这些药物延缓代谢和排泄，从而产生不同的药物相互作用。PPIs可增加以下药物的血浓度、使其半衰期延长，药效增强（他汀类、苯二氮卓类、双香豆素、苯妥英钠、硝苯地平、丙咪嗪、西酞普兰、氯米帕明、茶碱、咖啡因、西沙必利、氯氮平、他克莫司、克拉霉素、华法林[1]）。曾有多例PPIs与他汀类药物联用导致后者体内浓度升高发生横纹肌溶解不良反应的报道[4]。奥美拉唑与氟西泮合用，可使前者的Cmax增大2-3倍[5]。PPIs与免疫抑制剂合用可显著增加后者的血中浓度[6]。根除幽门螺杆菌感染的治疗方案中，克拉霉素可显著增加奥美拉唑的血浓度，但对泮托拉唑的血浓度并无显著影响[7]。PPIs通过抑制CYP2C9而增强华法林的药效，临床指南建议对同时使用华法林及质子泵抑制剂的患者应严密监测INR[8-9]。PPIs抑制泼尼松、氯吡格雷等药物活性代谢产物转化，使其药效降低。有研究证实奥美拉唑能明显减弱氯吡格雷抗血小板活性[10-11]。欧洲共同体药物评审委员会（EMEA）和FDA已提出警告，使用氯吡格雷的患者应慎用奥美拉唑和埃索美拉唑[1]。此外，甲氨蝶呤的肾脏清除具有氢离子依赖性，与PPIs合用可影响其排泄[12]。抗酸药硫糖铝、氢氧化铝、碳酸氢钠、氢化镁等需在胃酸条件下发挥作用，与PPIs合用具有药效拮抗作用。胃黏膜保护剂铋剂与PPIs合用具有药效拮抗作用[1]。
正在使用质子泵抑制剂的患者，若同时使用多种其他药物，应及时咨询药师并评估质子泵抑制剂与其他药物相互作用引起的用药风险，必要时进行药物剂量调整，甚至换用其他更合适的药物。
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