#非常病例#近日有网友咨询：我发现乙肝三十多年。1982年大学读书体检查出乙肝，一直用药。2006年发现糖尿病。2018年发现早期肝硬化，现在注射胰岛素，早晨吃替诺福韦二代，晚上九点服恩替卡韦，每天三次服鳖甲软肝片。病毒载量已下降到1400左右，但是从四月份到现在检查结果，病毒不再下降，应该怎么用药。谢谢！
回复：这位网友提供病史不够详细，在恩替卡韦联合二代替诺福韦抗病毒治疗前，已经治疗较长的时间，但是之前的具体治疗不详。之前的乙肝病毒量是多少，之前肝功能情况如何，乙肝病毒量下降了没有，之前选择什么抗病毒药物，有无出现应答不佳、甚至耐药的情况。
但是不管之前治疗如何，目前选择恩替卡韦联合二代替诺福韦抗病毒治疗，理论上是目前最强的口服抗病毒方案，对于之前部分恩替卡韦耐药，替诺福韦应答不佳，都是较好的优化方案。
如果选择联合治疗，最近随访半年发现乙肝病毒量一直维持在3次方，要考虑存在持续性低病毒血症的可能，但是要先排除是否存在不规范服药的情况。临床上持续性低病毒血症是指用高敏试剂检测至少2次，每次间隔3~6个月，血清HBV DNA均为阳性，但均＜2000 IU/ml。如果是乙肝后肝硬化，抗病毒治疗半年内没有转阴，都需要积极调整药物治疗。
临床上很少出现恩替卡韦联合替诺福韦后病毒很难转阴的情况，结合现在的检查单和相关病史，可以先做好以下几点：
1. 持续规范使用抗病毒药物。
不管是使用恩替卡韦还是替诺福韦，都需要相对固定的服药时间，不能随意调整服药时间，不能随意停药或漏药，目的就是为了维持稳定的血药浓度。其中服药恩替卡韦需要空腹，服药前后2小时不能进食。替诺福韦可以随餐时服用，尤其是进食油脂类食物时，可以提高替诺福韦的血药浓度。
2. 规范使用抗病毒药物后，继续监测病毒量的变化。如果能排除检测试剂造成的误差，考虑低病毒血症可能性大。在临床中，乙肝后肝硬化出现低病毒血症，是肝硬化出现进展，导致肝脏基础变差的常见原因之一，甚至能增加肝癌的风险。如果身体条件允许，本可以调整部分药物，改为联合长效干扰素抗病毒治疗，或许能提高病毒学的应答率。但是考虑是老年糖尿病患者，已不适宜选择干扰素，但是其他免疫调节药物，如胸腺肽类药物，也是可以考虑的。
3. 由于不建议使用干扰素，可以尝试每天2片恩替卡韦联合1片替诺福韦，然后随访病毒量的变化。
4. 由于病史和检查单不详细，且无法面诊，以上建议仅供交流参考，建议在当地医生的指导下优化调整治疗。
