接诊一位病人，因“突发右上腹和右腰背疼痛三天”，4月30日下午六点半因和家人发生口角，逐渐出现右上腹胀痛，后来又出现腰背部疼痛，呈进行性加剧，到凌晨十二点左右，疼痛不能忍受，在家人陪同下，去三级医院急诊科就诊。患者五年前曾做了胆囊摘除术。经腹部彩超检查，见肝内多发强回声斑（考虑肝内胆管胆固醇结晶）、左肾结石（发现已一年余，无不适也未做治疗），肝外胆管、右肾、胰腺、脾未见异常。血象、c反应蛋白无异常发现，肝胰功未见异常。因肝内强回声，急诊以“肝内胆管结石并炎症”给予输注抗生素、质子泵抑制剂和电解质液（用药清单所见），疼痛不能缓解，期间又给予解痉药，疼痛缓解亦不明显。连续输液两天，右腰背疼痛略有减轻。在5月2日的第二次输液完毕后，因疼痛缓解还是不理想，被告知需要进行腹部磁共振检查，以进一步明确肝内胆管结石的问题。5月3日来我处就诊，并咨询是否进行腹部磁共振检查。详询病史发现，4月30日中午十二点左右午饭进食20个饺子和一小碗猪蹄汤，到下午六点半前无任何不适，右上腹胀痛开始于和家人的口角之后，再询问右腰背疼痛发生时间，得知是于家人的口角之后，在气头上搬三四十斤的袋子从三楼下到一楼，在这个过程中，感右侧腰背部突然的不适，未在意，后来则进行性加剧，不能平躺和右侧卧位，凌晨十二点左右疼痛不能耐受而去医院急诊科就诊。嘱患者平躺检查床上，在躺的过程中，见患者动作迟缓，在缓慢平躺下去的瞬间，随着一声“哎吆”声，右手迅速托住右腰部，且不自主朝向左侧翻转。查体见巩膜、皮肤无黄染，腹部无异常体征发现，右侧脊柱旁腰肌压痛明显，皮肤无出疹。检查并同时交谈中，自述是体力劳动者，饭量好，胆囊摘除术后，再无类似于原来胆囊炎疼痛的表现，这两天没有油水的流质饮食，已经饿软了。恍然大悟，这是急性腰肌劳损？疾病发生的时间、症状和体征，是应该考虑这个问题。于是告诉她目前腹部磁共振暂时可以考虑不做，等几天后视病情而定。按腰肌劳损给予药物治疗，嘱休息一周（已经过去三天）后复诊。结果今日即高高兴兴来诊，自述腰背部疼痛已明显减轻。于是告诉她，可以正常饮食了，但需要注意切勿过于油腻，肝内胆管结石的问题还要注意观察，适时做相关检查。
通过这个病例，虽然是个常见病，但详细的问诊、患者的一些不经意动作和体格检查显得相当重要，仅凭辅助检查来判断病情，走错方向是极有可能的。排队两小时，看病两分钟的诊疗方法虽然不可取，但在超大量病人涌入的医院也是没有办法的。
诊断一种疾病，通过详询疾病的发展过程、症状、体征、辅助检查相结合，综合判断分析，来进行鉴别诊断，最后再给出合理的诊断，仅凭辅助检查武断地下诊断结论的方法的确不可取，尤其是适时的两种以上的疾病互存的情况，鉴别诊断就显得颇为重要。
以后的工作中自己一定还得继续注意。
